Как уменьшить процент родовых травм — рассказывает проктолог

В Украине наблюдается стремительное снижение рождаемости. В частности, в 2020 году родилось 296 тысяч детей, а в 2024 году — 176 тысяч. На такие показатели влияют: война, принудительная миграция женщин фертильного возраста, экономическая нестабильность и недостаточное наличие детской инфраструктуры.

На форуме "Женщины в медицине: голос изменений" от Global Medical Knowledge Alliance (GMKA) хирург-проктолог, онкохирург, директор по связям с общественностью GMKA, автор книги "Надо немножко потерпеть. Медицинские хроники" Анастасия Пристая отметила еще одну проблему — родовую травму анального сфинктера (OASIS), которая является распространенным, но недостаточно исследованным явлением в Украине, влияющим на дальнейшие репродуктивные планы женщин.

Что такое OASIS

Obstetric anal sphincter injuries — это акушерская травма анального сфинктера. Она считается одной из самых сложных форм травм промежности, которая связана с вагинальными родами.

Врач отметила, что по данным мировой статистики OASIS наблюдается в 0,5-1,5% всех вагинальных родов.

"Иногда акушеры-гинекологи мне говорят: "Это случается крайне редко". Но если у нас в 2021 году было 115 тысяч естественных родов, то считаем риски согласно мировому проценту и получаем от 575 до 1 725 женщин, которые сейчас ходят с леченным или нелеченным OASIS", — отметила Анастасия Пристая.

Факторы риска OASIS:

• первые роды у женщины;
• затылочное предлежание плода;
• увеличенный вес плода (более 4000 г);
• продолжительность второго периода родов более 3 ч;
• стимуляция родов;
• увеличение продолжительности течения родов;
• эпидуральная анестезия (локальное обезболивание в родах);
• эпизиотомия (хирургический разрез в области промежности);
• инструментальные роды (использование акушерских щипцов);
• дистоция плечиков (застревание плеч плода за лобковой костью).

OASIS может приводить к краткосрочным и долгосрочным осложнениям, среди которых:

• боль;
• недержание мочи или кала;
• проблемы с опорожнением;
• опущение стенок влагалища;
• сексуальная дисфункция.

Еще одним осложнением может быть ректовагинальный свищ — образование сообщения между прямой кишкой и влагалищем, через которое в последнее попадают каловые массы и газы.

На форуме Пристая поделилась статистикой заболевания в ведущих клиниках США и Англии и сравнила со статистикой в больнице, в которой практикует.

• St Mark's Hospital (единственная больница в мире, которая полностью специализируется на кишечной и колоректальной медицине, расположена в Лондоне) — 50 кейсов за 5 лет;
• Mayo Clinic (ежегодно принимает около 1,3 млн пациентов в клиниках в Миннесоте, Аризоне и Флориде) — 107 кейсов за 12 лет;
• КБ "Феофания" (принимает около 13 тысяч пациентов в год, Киев) — 16 кейсов за 2022-2025 гг.

Анастасия Пристая также упомянула о психологическом "синдроме OASIS", который может затруднять выполнение материнских функций — уход за ребенком, грудное вскармливание. Он также способен влиять на решение женщины относительно дальнейшей беременности и способствовать развитию депрессивных состояний.

Часто проблема осложняется тем, что женщина после родов выписывается из больницы, не зная о наличии OASIS, ведь медики не всегда сообщают об осложнениях.

Менеджмент OASIS: ожидания и реальность

Пристая рассказала о маршруте пациентки, у которой в родах произошел OASIS, чтобы не допустить развития осложнений.

1. Идеальный вариант — сразу после разрыва переводить женщину в операционную, где опытный проктолог выполняет реконструкцию промежности (сфинктеропластику). Это не стандартное ушивание, которое могут делать акушер-гинекологи, ведь критически важно точно восстановить все слои сфинктера.
2. Допустимо — если во время родов возникают осложнения (например, кровотечение), женщину можно перевести в операционную в течение 8-12 часов после травмы. Операцию обязательно должен проводить опытный проктолог.
3. В крайнем случае — при неудачной первичной операции - повторная через 3-6 месяцев.

В то же время реальность несколько отличается. По опыту проктолога, которая работает с родовой травмой промежности, фактически происходит так:

• разрыв ушивают гинекологи или "ближайшие" проктологи прямо в родильном зале, который имеет другие возможности, чем операционная;
• в случае расхождения швов — реоперация и наложение новых швов через все слои;
• выписка из роддома под наблюдение гинеколога из поликлиники;
• диагноз "ректоцеле" (выпячивание стенки прямой кишки);
• через несколько лет — обращение к проктологу с недержанием и болями.

Как можно уменьшить процент родовых травм

В украинской медицине осложнения часто воспринимают как ошибки. Анастасия Пристая подчеркивает, что важно постоянно распространять доказательную информацию. Именно поэтому команда Global Medical Knowledge Alliance внедряет программы повышения качества и безопасности пациентов, чтобы врачи лучше понимали культуру ошибок и пользовались алгоритмами, которые стабильно снижают риск осложнений и делают их менее серьезными, если они все же случаются.

"Даже в самой престижной больнице мира у врача с золотыми руками будут случаи осложнений. Они будут всегда, но их процент можно минимизировать. Нужно информационно работать с обществом и развивать коллегиальность между врачами".

Для предотвращения осложнений после родов Анастасия Пристая отмечает изучение факторов риска OASIS (первые роды, использование акушерских щипцов, рождение в стоячем положении) и проведение тщательной дородовой оценки. Это позволяет гинекологам заблаговременно определить пациенток с высоким риском травмы промежности.

Женщины, которые хотят помочь себе и уберечься от разрывов, должны стать на учет к врачу-гинекологу на сроке 10-12 недель, не пропускать все осмотры и замеры размеров плода (ведь вес плода более 4 кг и его положение является одним из движущих факторов OASIS).

Эксперт добавила, что борьба с акушерским насилием, информирование о случаях OASIS и создание комфортных условий также могут уменьшить количество домашних родов, которые кроме риска кровотечений, ограничения доступа кислорода к плоду, остановки родовой деятельности, несут риск разрыва промежности.

"Раньше я думала, что домашние роды — это единичные случаи. Но ко мне сейчас очень часто приезжают женщины с OASIS после домашних родов. Часто они говорят, что первого ребенка рожали в родильном отделении, но столкнулись там с ужасными условиями, и второй раз решила рожать дома", — поделилась с участницами форума проктолог.

Как можно влиять на рождаемость — взгляд эксперта

Анастасия Пристая советует улучшать условия для рожениц и вместе с врачами разных специальностей создавать "маршруты пациенток" для случаев OASIS во время родов. Разработка таких маршрутов базируется на анализе ошибок и ведении реестра осложнений.

Важным является сотрудничество роддомов с проктологами и урологами, в частности — проведение совместных конференций, мастер-классов, обмен опытом в операционных.

Полезным для женщин, которые родили или имеют репродуктивные планы, было бы создание отделений по реабилитации тазового дна и полноценных проктологических станций.

Важным фактором, который может стимулировать рождаемость, является политика поддержки рожениц и их семей, социальные программы для привлечения мужчин к воспитанию детей, а также развитие повсеместной детской инфраструктуры (например, комнат для кормления, детских пространств, доступных условий для передвижения с коляской и т.д.).