Як зменшити відсоток пологових травм — розповідає проктологиня

В Україні спостерігається стрімке зниження народжуваності. Зокрема, в 2020 році народилося 296 тисяч дітей, а у 2024 році — 176 тисяч. На такі показники впливають війна, примусова міграція жінок фертильного віку, економічна нестабільність та недостатня наявність дитячої інфраструктури.

На форумі "Жінки в медицині: голос змін" від Global Medical Knowledge Alliance (GMKA) хірургиня-проктологиня, онкохірургиня, директорка з питань зв’язків із громадськістю GMKA, авторка книжки "Треба трошки потерпіти. Медичні хроніки" Анастасія Пристая наголосила ще на одній проблемі — пологовій травмі анального сфінктера (OASIS), що є поширеним, але недостатньо дослідженим явищем в Україні, що впливає на подальші репродуктивні плани жінок.

Що таке OASIS

Obstetric anal sphincter injuries — це акушерська травма анального сфінктера. Вона вважається однією з найскладніших форм травм промежини, яка повʼязана з вагінальними пологами.

Лікарка зазначила, що за даними світової статистики OASIS спостерігається у 0,5–1,5 % усіх вагінальних пологів.

"Іноді акушери-гінекологи мені кажуть: "Це трапляється вкрай рідко". Але якщо в нас у 2021 році було 115 тисяч природніх пологів, то рахуємо ризики згідно зі світовим відсотком і маємо від 575 до 1 725 жінок, які зараз ходять із лікованим або нелікованим OASIS-ом", — зазначила Анастасія Пристая.

Фактори ризику OASIS:

• перші пологи в жінки;
• потиличне передлежання плода;
• збільшена вага плода (понад 4 000 г);
• тривалість другого періоду пологів понад 3 год.;
• стимуляція пологів;
• збільшення тривалості перебігу пологів;
• епідуральна анестезія (локальне знеболення в пологах);
• епізіотомія (хірургічний розріз у ділянці промежини);
• інструментальні пологи (використання акушерських щипців);
• дистоція плечиків (застрягання плечей плода за лобковою кісткою).

OASIS може призводити до короткострокових і довгострокових ускладнень, серед яких:

• біль;
• нетримання сечі або калу;
• проблеми з випорожненням;
• опущення стінок піхви;
• сексуальна дисфункція.

Ще одним ускладненням може бути ректовагінальна нориця — утворення сполучення між прямою кишкою та піхвою, через яке в останню потрапляють калові маси та гази.

На форумі Пристая поділилася статистикою захворювання в провідних клініках США та Англії та порівняла зі статикою в лікарні, у якій практикує.

• St Markʼs Hospital (єдина лікарня у світі, яка повністю спеціалізується на кишковій та колоректальній медицині, розташована в Лондоні) — 50 кейсів за 5 років;
• Mayo Clinic (щорічно приймає близько 1,3 млн пацієнтів у клініках у Міннесоті, Аризоні та Флориді) — 107 кейсів за 12 років;
• КЛ "Феофанія" (приймає близько 13 тисяч пацієнтів на рік, Київ) — 16 кейсів за 2022–2025 рр.

Анастасія Пристая також згадала про психологічний "синдром OASIS", який може ускладнювати виконання материнських функцій — догляд за дитиною, грудне вигодовування. Він також здатний впливати на рішення жінки щодо подальшої вагітності та сприяти розвитку депресивних станів.

Часто проблема ускладнюється тим, що жінка після пологів виписується з лікарні, не знаючи про наявність OASIS, адже медики не завжди повідомляють про ускладнення.

Менеджмент OASIS: очікування та реальність

Пристая розповіла про маршрут пацієнтки, у якої в пологах стався OASIS, щоб не допустити розвитку ускладнень.

1. Ідеальний варіант — одразу після розриву переводити жінку в операційну, де досвідчений проктолог виконує реконструкцію промежини (сфінктеропластику). Це не стандартне ушивання, яке можуть робити акушер-гінекологи, адже критично важливо точно відновити всі шари сфінктера.
2. Допустимо — якщо під час пологів виникають ускладнення (наприклад, кровотеча), жінку можна перевести в операційну протягом 8–12 годин після травми. Операцію обов’язково має проводити досвідчений проктолог.
3. У крайньому випадку — при невдалій первинній операції — повторна через 3–6 місяців.

Водночас реальність дещо відрізняється. З досвіду проктологині, яка працює з пологовою травмою промежини, фактично відбувається так:

• розрив ушивають гінекологи або "найближчі" проктологи просто в пологовій залі, яка має інші можливості, ніж операційна;
• у випадку розходження швів — реоперація і накладання нових швів через усі шари;
• виписування з пологового під нагляд гінеколога з поліклініки;
• діагноз "ректоцеле" (випинання стінки прямої кишки);
• через кілька років — звернення до проктолога з нетриманням і болями.

Як можна зменшити відсоток пологових травм

В українській медицині ускладнення часто сприймають як помилки. Анастасія Пристая підкреслює, що важливо постійно поширювати доказову інформацію. Саме тому команда Global Medical Knowledge Alliance впроваджує програми підвищення якості та безпеки пацієнтів, щоб лікарі краще розуміли культуру помилок і користувалися алгоритмами, які стабільно знижують ризик ускладнень та роблять їх менш серйозними, якщо вони все ж трапляються.

"Навіть у найпрестижнішій лікарні світу в лікаря із золотими руками будуть випадки ускладнень. Вони будуть завжди, але їхній відсоток можна мінімізувати. Потрібно інформаційно працювати із суспільством та розвивати колегіальність між лікарями".

Для запобігання ускладненням після пологів Анастасія Пристая наголошує на вивченні факторів ризику OASIS (перші пологи, використання акушерських щипців, народження в стоячому положенні) та проведенні ретельної допологової оцінки. Це дозволяє гінекологам завчасно визначити пацієнток із високим ризиком травми промежини.

Жінки, які хочуть допомогти собі і вберегтися від розривів, повинні стати на облік до лікаря-гінеколога на терміні 10–12 тижнів, не пропускати всі огляди та заміри розмірів плода (адже вага плода понад 4 кг та його положення є одним із рушійних чинників OASIS).

Експертка додала, що боротьба з акушерським насиллям, інформування про випадки OASIS та створення комфортних умов також можуть зменшити кількість домашніх пологів, які крім ризику кровотеч, обмеження доступу кисню до плода, зупинки пологової діяльності, несуть ризик розриву промежини.

"Раніше я думала, що домашні пологи — це поодинокі випадки. Але до мене зараз дуже часто приїжджають жінки з OASIS після домашніх пологів. Часто вони кажуть, що першу дитину народжували в пологовому відділенні, але зіштовхнулися там із жахливими умовами, і вдруге вирішила народжувати вдома", — поділилася з учасницями форуму проктологиня.

Як можна впливати на народжуваність — погляд експертки

Анастасія Пристая радить поліпшувати умови для породіль та разом із лікарями різних спеціальностей створювати "маршрути пацієнток" для випадків OASIS під час пологів. Розробка таких маршрутів базується на аналізі помилок і веденні реєстру ускладнень.

Важливою є співпраця пологових будинків із проктологами та урологами, зокрема — проведення спільних конференцій, майстер-класів, обмін досвідом в операційних. 

Корисним для жінок, які народили або мають репродуктивні плани, було би створення відділень із реабілітації тазового дна та повноцінних проктологічних станцій.

Важливим фактором, який може стимулювати народжуваність, є політика підтримки породіль та їхніх сімей, соціальні програми для залучення чоловіків до виховання дітей, а також розвиток повсюдної дитячої інфраструктури (наприклад, кімнат для годування, дитячих просторів, доступних умов для пересування з візком тощо).